Клинические параметры эстетического лечения дермальными филлерами в процессе лечения
Управление болью
Управление болью в ходе эстетической процедуры – важный клинический параметр, который значительно влияет на степень удовлетворенности пациента. Боль является субъективным критерием, и подходы к обезболиванию должны быть индивидуализированы. Врачу необходимо оценить порог боли каждого пациента и обеспечить варианты обезболивания, оптимальные для конкретного случая. Эффективное управление болью начинается до начала процедуры. Спокойный и уверенный пациент будет требовать меньше анестетика, чем обеспокоенный и тревожный. Ясно, что эффективная коммуникация и успокаивающая обстановка помещения будет способствовать расслаблению пациента и улучшит эффект от дополнительных мер обезболивания. Боль может быть вызвана иглой или возникнуть в результате фактического введения наполнителя.
Возможно предварительное смешивание филлера с местным анестетиком. Техника предварительного смешивания филлера на основе гидроксиапатита кальция с лидокаином была одобрена FDA в 2009 году и значительно снижает боль в случае смешивания с лидокаином до начала лечения [Marmur E, Green L, Busso M. Controlled, randomized study of pain levels in subjects treated with calcium hydroxylapatite premixed with lidocaine for correction of nasolabial folds. Dermatol Surg. 2010;36:309-315. Abstract]. Хотя такой микс меняет физические характеристики филлера, эти изменения оказались клинически не значимы [Busso M, Voigts R. An investigation of changes in physical properties of injectable calcium hydroxylapatite in a carrier gel when mixed with lidocaine and with lidocaine/epinephrine. Dermatol Surg. 2008;34(suppl1):S16-S23]. Популярны одобренные фиксированные комбинации филлеров на основе гиалуроновой кислоты с лидокаином. Известно, что некоторые врачи предпочитают добавлять лидокаин в состав растворителя при воссоздании поли-Lмолочной кислоты, однако такое применение не указано в инструкции.
Для некоторых пациентов неинвазивные варианты обезболивания, такие как прием анальгетиков или топическая аппликация анестетика являются достаточными. Применение льда является самым простым и наиболее распространенным методом, который приводит к временному локальному обезболивающему эффекту. Однако такое обезболивание кратковременно и должно быть дополнено анестетиком.
Коммерческие топические средства, содержащие лидокаин и/или бетакаин, являются эффективным инструментом обезболивания. Эти препараты достигают эффекта путем обратимого блокирования проводимости нерва в месте применения. Обезболивающий эффект недолгий, но при использовании квалифицированным медицинским персоналом побочные эффекты минимальны. Следует отметить, что FDA издало строгое предупреждение для потребителей в отношении использования топических агентов без сопровождения квалифицированного медицинского персонала [FDA alerts public about danger of skin numbing products: serious and life-threatening risks associated with improper use [news release]. US Food and Drug Administration; January 16, 2009. http://www.fda.gov /NewsEvents/Newsroom/ PressAnnouncements/ 2009/ucm109068.htm Accessed June 23, 2010].
Инфильтрационная анестезия является внутрикожным или подкожным введением анестетика в зону обработки. Эта техника обеспечивает диффузию анестетика через дерму, однако может приводить к значительному искажению зоны обработки. Именно это искажение ограничивает применение инфильтрационной анестезии в техниках аугментации мягких тканей. Исключение составляет область губ, поскольку подслизистая инфильтрационная анестезия оказалась успешной в практике некоторых врачей.
У многих пациентов эффективно обезболивание введения филлера использованием региональной нервной блокады, особенно в таких чувствительных областях, как губы. Региональная анестезия производится путем введения анестетика вокруг нервного корешка, что приводит к обезболивающему эффекту в зоне его иннервации. Блокада может быть эффективной при однократной инъекции анестетика, но также существует опасность искажения ткани в обрабатываемой области. Практикующий врач должен также иметь настороженность в плане индивидуальных анатомических особенностей и изменений в нервной и сосудистой анатомии, а также в строении тканей лица пациента. Внимание к деталям при выполнении блокады нерва способствует улучшению общего обезболивающего эффекта и позволяет свести к минимуму риск травмы нерва или внутрисосудистого введения.
Техника инъекций
Правильная техника инъекции способствует получению хороших результатов и позволяет избежать побочных эффектов. В этой связи правильность инъекционной техники предполагает как собственно мануальную технику вкола, демонстрируемую специалистом, так и специфическую схему инъекций. Каждый дермальный филлер обладает уникальными характеристиками, которые показывают наилучшие результаты при определенной стратегии. Каждый врач обладает собственным опытом и личным стилем инъекций. Кроме того, потребности каждого пациента диктуют изменения техники для достижения целей лечения. Большинство специалистов разрабатывают собственный стиль инъекций на основе определенных описанных методик: депо, папула, туннельная, наслаивающая, веерная, перекрестная (сетчатая). Инструкция к препарату часто содержит указания на предпочтительную технику для надлежащего применения препарата.
Борьба с осложнениями
Безопасность является наиболее важным фактором при принятии решения об аугментации мягких тканей, поскольку все кожные наполнители связаны с теми или иными осложнениями, которые могут быть ранними или отсроченными. Большинство осложнений являются временными локализованными реакциями, но понимание потенциального риска имеет решающее значение при осуществлении терапевтического плана. Побочные эффекты могут быть связаны с инъекционной техникой или собственно с препаратом. Связанные с инъекционной техникой осложнения включают гематомы, инфекции, местный некроз тканей, акнеформные высыпания и узелки. Побочные реакции, связанные с препаратом, включают аллергические реакции и гранулемы инородного тела.
Очень важно различать формирование узелков и гранулематозные реакции [Lemperle G, Rullan PP, Gauthier-Hazan N. Avoiding and treating dermal filler complications. Plast Reconstr Surg. 2006;118(suppl3):92-107]. Узелки являются результатом физического феномена, возникающего в той или иной степени при инъекции любого филлера. Они, как правило, клинически определяются в течение 2-х недель после лечения и локально ограничены от окружающих тканей, сохраняют свой размер до тех пор, пока не будут абсорбированы, пролечены или удалены путем иссечения. Появление узелков, как правило, связано с размещением препарата и техникой введения. Гранулемы, напротив, являются агрессивным воспалительным ответом на лечение, который наблюдается от нескольких месяцев до нескольких лет после лечения. Они, как правило, формируются на всей области, подвергавшейся лечению, одновременно и быстро прогрессируют. Внутриочаговые инъекции стероидов являются эффективным лечением таких гранулем. Так, в одном из проспективных исследований, такая консервативная терапия вызвала разрешение инъекционных гранулем в течение двух лет [Carruthers A, Carruthers J. Polymethyl methacrylate microspheres/collagen as a tissue augmenting agent: personal experience over 5 years. Dermatol Surg. 2005;31:1561-1565. Abstract].
Как и в случае других эстетических процедур, надлежащая подготовка врача, корректный подбор пациента, соответствующий выбор препарата и безупречная техника инъекции являются ключевыми шагами для сведения к минимуму риска побочных эффектов. Хотя надлежащий уход необходим при использовании любого филлера, долговременные наполнители стимулирующего типа требуют особого внимания при оценке, обучении и лечении каждого пациента. Такие филлеры, как правило, нуждаются в дополнительном лечении для достижения желаемого эстетического результата, хуже по параметрам переносимости и обратимости, чем волюмайзеры.
Светлана Ткаченко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматологии, венерологии и медицинской косметологии Харьковского национального медицинского университета (Харьков).