Химические пилинги: стандартные рекомендации по применению

Химический пилинг – это аппликация химического агента на кожу, который вызывает контролируемую деструкцию части эпидермиса или всего эпидермиса с дермой  или без дермы, приводящая к эксфолиации, удалению поверхностных высыпаний с последующей регенерацией и обновлением эпидермиса и дермы.

Приведенные ниже рекомендации определяют показания для химических пилингов, разнообразие используемых агентов, методологию, пре- и постпилинговый уход, ассоциируемые с пилингами осложнения и ожидаемые результаты.

Показания для химических пилингов

Пигментные нарушения

• Мелазма
• Поствоспалительная гиперпигментация
• Веснушки
• Лентиго
• Фациальный меланоз

Акне

• Поверхностные акне— рубцы
• Постакне пигментации
• Комедональные акне
• Экскориированные акне
• Юношеские угри легкой и средней степеней тяжести

Эстетические

• Фотостарение
• Мелкие поверхностные морщины
• Расширенные поры
• Поверхностные рубцы

Эпидермальный рост

• Себорейный кератоз
• Актинический кератоз
• Бородавки
• Милиумы
• Гиперплазия сальных желез
• Черные папулезные дерматозы

Противопоказания

1. Активная бактериальная, вирусная, грибковая или герпетическая инфекции.
2. Открытые раны.
3. Прием медикаментов с фотосенсибилизирующими свойствами.
4. Доклиническая стадия воспалительных дерматозов, таких как псориаз и атопический дерматит.
5. Конфликтные пациенты (пациенты, не соблюдающие рекомендаций об ограничении инсоляции или применении медикаментов).
6. Пациенты с нереальными ожиданиями.
7. Для срединных и глубоких пилингов  – патологическое рубцевание, келоиды, атрофия кожи, применение изотретиноина последние 6 месяцев.

Предпилинговая оценка

1. Анамнез должен включать общий медицинский анамнез, уровень солнечной экспозиции, данные о профессии, чтобы судить о солнечной экспозиции, анамнез по  herpes simplex, недавнее лечение изотретиноином за последние 6 месяцев (для срединных и глубоких пилингов), тенденцию к келоидообразованию, склонность к поствоспалительным гиперпигментациям, текущий прием медикаментов, предшествующее хирургическое лечение, иммунодефицитные состояния, курение (может замедлять заживление при глубоких пилингах, не имеет значения для поверхностных пилингов). У пациентов, которым планируется феноловый пилинг, необходимо собрать анамнез о системных заболеваниях, особенно сердечно-сосудистых.

2. Детальное медицинское обследование должно включать соматическое обследование, кожное обследование, включая определение фототипа кожи, степени фотоповреждения, степени активности сальных желез, наличия поствоспалительных гиперпигментаций, келоидов или гипертрофических рубцов, инфекций, предшествующих воспалений.

3. Исследования

   1. Биопсия кожи производится по показаниям в случае необходимости уточнения диагноза, определения степени пигментации, например, смешанная или дермальная мелазма, пигментированный плоский лишай. Никаких специальных методов исследования в случае поверхностных пилингов не производится.

   2. Для пациентов, которым планируется феноловый пилинг, проводят гемограмму, анализ мочи, исследование функции печени и почек, электрокардиограмму, учитывая возможные кардиальные осложнения – опасную для жизни аритмию.

4.  Документация

   1. Информационное согласие после предшествующей консультации.

   2. Фотодокументирование.

Консультация. Надлежащая консультация является крайне важной и должна включать следующее:

1. Оценка психологического аспекта для определения мотивации и ожиданий пациента.
2. Разъяснения пациенту реальных ожиданий, это особенно важно для медиазависимых пациентов, имеющих нереалистичные ожидания.
3. Разъяснения о сущности лечения, его исходах. Целесообразно преуменьшать степень ожидаемого улучшения.
4. Информирование о времени, требуемом для восстановления нормальной кожи и важности соблюдения режима.
5. Дискуссия о побочных эффектах, вероятных и маловероятных осложнениях, особенно пигментных изменениях.

Рекомендации по предпроцедурному лечению (первичные). Подготовку к пилингу необходимо начинать, по крайней мере, за 2-4 недели до процедуры. Примеривание помогает уменьшить время заживления раны, облегчает унифицирование пенетрации пилингового агента, обнаруживает непереносимость некоторых агентов, вынуждает пациента соблюдать рекомендации и снижает риск осложнений.

1. Контроль любых инфекций или доклинических стадий дерматозов.
2. Фотопротекторы широкого спектра.
3. Гидрохинон 2-4% для пациентов, склонных к поствоспалительным гиперпигментациям.
   • Пациентам могут быть рекомендованы домашние пилинги, содержащие третиноин 0,025%, адапален 0.1%, гликолевую кислоту 6-12%, койевую кислоту, азелаиновую кислоту и др. (агенты могут быть использованы и в постпилинговом уходе). Третиноин известен и тем, что может уменьшать время заживления после шлифовки. Выбор исходного агента зависит от предпочтений врача и индивидуальных требований пациента.
   • У пациентов с отягощенным анамнезом по herpes simplex со срединно-глубоким и глубоким пилингом антивирусная терапия ацикловиром или фамцикловиром рекомендована за 2 дня до начала процедуры в течение 7-10 дней до полной реэпителизации.

Пилинговые агенты

1. Альфа-гидрокси кислоты, АНА монокарбокси кислоты: гликолевая кислота (уровень доказательности А), молочная кислота (уровень доказательности В), бикарбоновые кислоты: яблочная кислота (уровень доказательности С), трикарбоновые кислоты: лимонная кислота (уровень доказательности С).
2. Бета-гидрокси кислоты, ВНА (салициловая кислота) (уровень доказательности А).
3. Трихлоруксусная кислота (ТСА) (уровень доказательности А).
4. Альфа-кето кислота (пировиноградная кислота) (уровень доказательности С).
5. Резорцинол (уровень доказательности В).
6. Раствор Джесснера (салициловой кислоты 14 г, молочной кислоты 14 г, резорцинола 14 г, этанола до 100 мл) (уровень доказательности В).
7. Ретиноевая кислота (уровень доказательности С).
8. Фенол. Тип кожи 1-2 (уровень доказательности А), тип кожи 3-4 (уровень доказательности С).

Классификация пилингов согласно гистологической глубине некроза

• Очень   поверхностный легкий пилинг: некроз на уровне рогового слоя. Используемые агенты: ТСА 10%, ГК 30-50%, салициловая кислота 20-30%, раствор Джесснера 1-3 слоя, третиноин 1-5%.
• Поверхностный легкий пилинг: некроз сквозь весь эпидермис до базального слоя. Используемые агенты: ТСА 10-30%, ГК 50-70%, раствор Джесснера 4-7 слоев.
• Срединный пилинг: некроз верхней ретикулярной дермы. Используемые агенты: TCA 35-50%, ГК 70% плюс TCA 35%, 88% фенол без окклюзии, раствор Джесснера плюс TCA 35%, снег угольной кислоты плюс TCA 35%.
• Глубокий пилинг: некроз до средне-ретикулярной дермы. Используемые агенты: феноловый пилинг Бекера-Гордона

Рекомендации

Анестезия: анестезия не требуется в случаях поверхностного и срединного пилингов. Мягкие транквилизаторы и анксиолитики могут быть использованы у беспокойных пациентов.

Процедура поверхностного пилинга

1. Необходимый пилинговый агент отливается в стакан и нейтрализирующий агент также держат наготове.
2. Чувствительные участки кожи, а именно уголки глазных щелей и носогубные складки обрабатывают вазелином.
3. Пилинговый агент наносится кистью или аппликатором с хлопчатобумажным наконечником или марлевыми салфетками.
4. Химический реагент наносится быстро на все лицо в следующем порядке: начиная со лба, затем правая щека, нос, левая щека и подбородок. В случае необходимости периоральная область. Верхнее и нижнее веко обрабатываются последними. Перьевыми штрихами агент наносится по краям на окружающую кожу для стирания границ пилинга и предотвращения появления демаркационной линии.
5. Для гликолевых пилингов, пилинг нейтрализуется после определенной временной экспозиции (обычно 3 минуты). Однако если эритема или эпидермолиз наступили, определяемые как серовато-белый налет или появление мелких пузырьков,  кислота должна быть нейтрализована немедленно, независимо от времени экспозиции агента. Нейтрализация проводится 10-15% раствором бикарбоната натрия или нейтрализующим лосьоном, а затем промывается водой.
6. Для ТСА-пилингов конечной точкой является фрост и нейтрализация производится либо нейтрализатором, либо холодной водой, начиная с век и заканчивая обработкой всего лица.
7. Когда наносится салициловый пилинг, он кристаллизуется, формируя псевдофрост. Обычно аппликациями в 1-3 слоя получают равномерный фрост. Затем промывают водой 3-5 минут, после чего жжение уменьшается.
8. Раствор Джесснера наносится в 1-3 слоя до получения равномерного фроста, конечной точкой является эритема или фрост.
9. Охлаждающий фен помогает уменьшить жжение кожи.
10. Кожа нежно высушивается марлевыми салфетками и  пациента просят умываться холодной водой до уменьшения жжения. Кожа высушивается промакивающими движениями, трение недопустимо.
10. Третиноиновые пилинги – это желтые пилинги, которые оставляют на 4-5 часов и затем смывают.
11. Очень поверхностные пилинги можно повторять каждые 1-2 недели, поверхностные – каждые 2-4 недели.

Срединные и глубокие пилинги

Срединные пилинги должны проводиться с особой осторожностью у темнокожих пациентов в связи с высоким риском поствоспалительных гиперпигментаций. Глубокий феноловый пилинг не рекомендован  для темных фототипов 4-6 в связи с высоким риском перманентных или пролонгированных расстройств пигментации, однако модифицированные феноловые пилинги применяются при 3-4 фототипах азиатских пациентов.

Постоперационный уход

Целью надлежащего постоперационного ухода является предотвращение или минимизация осложнений и гарантированное скорейшее восстановление. Это особенно актуально для темнокожих пациентов, у которых пигментные нарушения наиболее распространены. Тщательная программа сопровождения необходима для поддержания результата пилинга у большинства пациентов.

1. В постпилинговый период  наблюдаются эритема, отек и десквамация. При поверхностном пилинге они длятся 1-3 дня, при глубоком пилинге по меньшей мере 5-10 дней.
2. Деликатное мыло или безмыльные клинсеры могут быть использованы для очищения кожи. В случае формирования корок применяют топически антибактериальные мази для предупреждения бактериальной инфекции.
3. В постпилинговый период пациенту должны быть даны четкие инструкции.
4. Холодные компрессы или каламиновый лосьон могут быть использованы как успокаивающее кожу средство.
5. Необходимо избегать скарификации кожи.
6. Анальгетики обычно не нужны, но они могут быть рекомендованы в случае нестерпимого жжения.

Осложнения

Правильный отбор пациентов, адекватная консультация, подготовка кожи и поддерживающая медикаментозная терапия в добавок к  надлежащему интра- и постоперационному уходу, необходимы для удовлетворительного косметического результата. Лучший путь избежать осложнений – идентифицировать пациентов из группы риска и использовать легкие пилинги. Глубокие пилинги имеют высокий риск осложнений. Группу риска составляют пациенты, имеющие поствоспалительные гиперпигментации в анамнезе, келоиды, работающие на открытом воздухе  и не соблюдающие рекомендации пациенты, а также имеющие в анамнезе гиперчувствительность кожи, что не позволит в дальнейшем использовать фотозащитные средства, гидрохинон и др.

1. Пигментные нарушения: поствоспалительные гиперпигментации или гипопигментации. Они могут быть очень упорными и резистентными к лечению. Для их лечения применяют фотопротекторы широкого спектра,  топические кортикостероиды, третиноин, гидрохинон или альфа-гидрокси кислоты.
2. Инфекции: бактериальные (Staphylococcus , Streptococcus , Pseudomonas), вирусные (Herpes simplex) и грибковые (Candida). Они должны быть активно и адекватно пролечены.
3. Рубцевания редки при поверхностных пилингах. Надлежащая предпилинговая подготовка, адекватный выбор пилингового агента, постпилинговый уход могут предотвратить это осложнение.
4. Аллергические реакции.
5. Милиумы.
6. Акнеформные высыпания.
7. Демаркационная линия.
8. Изменения текстуры.
9. Персистирующая эритема: персистирующая эритема более 3 недель после пилинга является индикатором раннего рубцевания и должна быть пролечена топическими кортикостероидами 2 недели.
10. Токсичность: обычно редко, но может быть при использовании резорцинола, салициловой кислоты или фенола.

Комбинации пилингов и процедур

Комбинация пилинговых агентов увеличивает глубину пилинга без использования более высоких концентраций реагентов. Однако такие глубокие пилинги должны использоваться с осторожностью у темнокожих пациентов, посколькусуществует риск неравномерной глубины некроза и развития побочных эффектов, таких как поствоспалительная гиперпигментация и рубцевание.

1. Гликолевая кислота 70% в комбинации с ТСА 35% (пилинг Коулмана) (уровень доказательности С). У темнокожих пациентов может использоваться 10-25% ТСА (уровень доказательности D).
2. Снег угольной кислоты в комбинации с 35% ТСА (пилинг Броуди) (уровень доказательности С).
3. Раствор Джесснера в комбинации с 35% ТСА (пилинг Монгейта) (уровень доказательности С).

Две процедуры могут также быть объединены в одну, что позволяет избежать формирования демаркационной линии.

1. Химический пилинг в комбинации с дермабразией: эта процедура изначально предложена для 50% ТСА-пилинга следующего за дермабразией постакне- рубцов. Однако 50% ТСА вызывает рубцевание, и сторонников у этой процедуры нет.
2. Химические пилинги могут комбинироваться с лазерной шлифовкой для омоложения кожи. Сначала проводится химический пилинг, а затем наиболее глубокие морщины в периорбитальной и периоральной областях обрабатываются углекислотным лазером (уровень доказательности С).
3. Химический пилинг в сочетании с песочной дермабразией (уровень доказательности С).
4. Химический пилинг в комбинации с ботулотоксином (уровень доказательности С).
5. Химический пилинг в сочетании с введением филлеров (уровень доказательности С).

Заключение

Химические пилинги – это простая процедура, применяемая для лечения дисхромий, фотостарения, поверхностных рубцов. Несмотря на то, что пилинги могут быть различной глубины, у  индусов безопаснее применять поверхностные и срединные пилинги. Глубоких пилингов лучше избегать из-за высокого риска перманентных пигментных нарушений. Тип, глубина и концентрация пилинга должны быть выбраны согласно патологическому состоянию. Химические пилинги – это не одномоментная процедура, она должна повторяться для  сохранения результата, достижения максимального улучшения и предотвращения рецидивов. С появлением лазеров и новых технологий использование химических пилингов уменьшилось. Однако простота выполнения процедуры, минимальная болезненность, доступность и соотношение стоимость-эффективность позволяют химическим пилингам удерживать существенные позиции в терапии дисхромий и фотостарения. Тщательный отбор пациентов, предпилинговая подготовка кожи, стандартизация пилингов, постпилинговый уход и соблюдение программы необходимы для получения отличного результата.

Khunger N. Standard guidelines of care for chemical peels. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74(Suppl):S5-S12

Авторский перевод: Светлана Ткаченко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматологии, венерологии и медицинской косметологии Харьковского национального медицинского университета (Харьков)