Синдром поликистозных яичников: факторы, влияющие на развитие заболевания, и его диагностика

Врач акушер-гинеколог в ICSI CLINIC Яна Муравейник рассказывает об истории синдрома поликистозных яичников, критериях постановки данного диагноза, а также его тяжелых отдаленных последствиях. Почему не стоит игнорировать СПКЯ и как это заболевание связано с вашим режимом дня и питания – читайте в материале.

Когда мы слышим такой диагноз, как «Синдром поликистозных яичников», то наше воображение сразу рисует яичники, которые содержат в себе большое количество кист, но это не так. За указанным диагнозом стоят генетические, гормональные и метаболические изменения, и кисты здесь ни при чем. Это название на сегодняшний день имеет больше историческое значение.

История заболевания и факторы, влияющие на его развитие

Еще в 1935 году американские гинекологи И. Штайн и М. Левенталь описали синдром, сочетающий отсутствие менструации с наличием большого количества мелких «кист» (как их тогда описали) в яичниках и дали название этому состоянию – синдром Штайна-Левенталя.

Причина данного заболевания до сих пор неизвестна, но выделяют ряд факторов, играющих определенную роль в его развитии:

1. Инсулинорезистентность. Инсулин – это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой и регулирующий уровень глюкозы в крови. Он является проводником глюкозы из крови в клетки, где она расщепляется. Состояние пониженной чувствительности к инсулину в тканях-мишенях (скелетные мышцы, жировая ткань, печень) называют инсулинорезистентностью. В результате нечувствительности тканей к инсулину поджелудочная железа начинает вырабатывать его еще в большем количестве для поддержания нормального уровня глюкозы. Со временем такой компенсаторный механизм может дать сбой, в результате чего в отдельных случаях развивается сахарный диабет II типа. Повышенная концентрация инсулина оказывает негативное влияние на гипоталомо-гипофизарно-яичниковую ось и является причиной чрезмерной секреции андрогенов и лютеинизирующего гормона (ЛГ).
2. Избыток андрогенов. Их еще часто называют мужскими половыми гормонами, но в организме женщин эти гормоны также синтезируются в ограниченном количестве, потому что без андрогенов не было бы эстрогенов. И их избыточное количество приводит к нарушению овуляторной функции, появлению акне, гирсутизму, алопеции.
3. Наследственность. Некоторые исследования указывают на то, что определенные гены могут быть связаны с развитием СПКЯ. Если в семье есть случаи СПКЯ, то риск развития данного заболевания повышен.

В течение длительного времени этот синдром не имел четких критериев, и женщина могла получить такой диагноз по факту нарушения менструального цикла. Только в 2003 году в Роттердаме собралась экспертная группа и сформулировала критерии постановки диагноза СПКЯ, а в 2018 году эти критерии были несколько обновлены и дополнены.

На сегодняшний день для постановки диагноза СПКЯ необходимо наличие двух критериев из трех, а также исключение других заболеваний, которые могут иметь схожие симптомы.

Критериями постановки диагноза СПКЯ являются:

1. Ановуляция (отсутствие овуляции), как правило, с нарушением менструального цикла. Но у некоторых женщин при отсутствии овуляции может сохраняться регулярный менструальный цикл, поэтому именно ановуляция является более значимым критерием в постановке диагноза.
2. Гиперандрогенемия (клиническая и/или биохимическая);
3. Ультразвуковые изменения яичников.

Поговорим немного подробнее о них.

Ановуляция

Наиболее достоверными методами оценки наличия/отсутствия овуляции являются УЗИ и определение уровня прогестерона в крови в средине второй фазы менструального цикла.

• УЗИ необходимо проводить несколько циклов подряд, иногда несколько раз за цикл. Наличие желтого тела, свободной жидкости в полости малого таза означает, что произошла овуляция. ⠀
• Анализ крови на прогестерон следует сдавать за семь дней до ожидаемой менструации. Когда нет регулярного менструального цикла, трудно определиться с правильным днем для проведения данного исследования. Если менструации отсутствуют месяцами, то данный анализ не будет иметь информативности.

Если, например, продолжительность цикла 30 дней, то овуляция ожидается на 15-17 день цикла. В этом случае анализ на прогестерон нужно сдать приблизительно на 22-24 день.

Уровень прогестерона более 3-4 нг/мл свидетельствует о недавней овуляции.

Об овуляторной дисфункции свидетельствует отсутствие овуляции по меньшей мере в двух циклах из трех.

Гиперандрогения

Выделяют клиническую и биохимическую ГА.

• К клиническим проявлениям относятся повышенный рост волос на теле по мужскому типу, повышенная жирность кожи, акне, андрогенная алопеция.
• Оценка биохимической гиперандрогении важна для диагностики СПКЯ и определения фенотипа, когда нет выраженных клинических проявлений или они вообще отсутствуют.

Анализы сдают во второй, максимум пятый день цикла. Проводить диагностику на фоне приема КОК нецелесообразно – сначала отменяем препарат и через три месяца оцениваем уровень гормонов.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ)

Если с начала менструации прошло менее 8 лет, УЗ-критерии не могут быть использованы из-за особенности мультифолликулярного строения яичников в этот период жизни.

При диагностике СПКЯ более информативным будет трансвагинальное УЗИ. Подсчитываем количество всех фолликулов диаметром от 2 до 9 мм, оцениваем объем яичников и толщину эндометрия. Количество фолликулов > 20 в яичнике и/или объем яичника > 10 мл с обеих сторон (при отсутствии в нем кист, желтого тела и доминантного фолликула) являются основными УЗ-критериями.

Фенотипы СПКЯ

Почему бывает так, что одна девушка имеет избыточный вес, акне, гирсутизм и нерегулярный цикл, вторая имеет регулярный цикл, чистую кожу и нормальный индекс массы тела, а диагноз СПКЯ есть у обеих?

Это зависит от фенотипа СПКЯ. Что это значит? У кого будут выявлены все три критерия данного диагноза, а у кого только определенные два. В зависимости от сочетания этих критериев на сегодня выделяют четыре фенотипа:

Фенотип А (его также называют классическим)

Он сочетает в себе овуляторную дисфункцию (отсутствуют или редкие овуляции), гиперандрогению (клиническую и/или биохимическую) и изменения УЗ яичников. Это будет девушка, которая с большей вероятностью будет иметь нерегулярные менструации, проблемную кожу, повышенный рост волос по мужскому типу, в отдельных случаях проблемы с избыточным весом, а при проведении УЗИ мы увидим структурно измененные яичники.

Фенотип В

Характеризуется наличием овуляторной дисфункции и гиперандрогении.

В этом случае мы будем видеть структурно нормальные яичники, но овуляции будут достаточно редки, даже при сохраненном менструальном цикле.

В отсутствие клинических проявлений гиперандрогении в постановке диагноза и определении фенотипа помогает лабораторное обследование.

Фенотип С

Для этого типа характерно сочетание гиперандрогении с УЗ-изменениями яичников.

Если девушку не беспокоят сыпь, чрезмерное оволосение, нет метаболического синдрома, то диагноз могут так и не установить.

Фенотип D

Данный тип характеризуется сочетанием овуляторной дисфункции и структурно измененных яичников при проведении УЗИ.

В этом случае девушки редко имеют проблемную кожу, им не приходится ломать голову над тем, каким методом убирать волосы на подбородке, но их могут беспокоить нерегулярные менструации или отсутствие беременности в течение длительного времени. СПКЯ – это не первый диагноз, который будет приходить в голову, но отсутствие овуляции при проведении УЗИ в нескольких циклах, структурно измененные яичники и проведенная дифференциальная диагностика с другими заболеваниями даст понимание, что мы имеем дело именно с СПКЯ.

Обычно, когда женщина с СПКЯ обращается к врачу, ее желание – это иметь регулярный цикл, чистую кожу, отсутствие волос на подбородке и беременность, которая наступает в первом цикле планирования.

Да, мы делаем все, чтобы решить данные вопросы, но также смотрим еще глубже, поскольку знаем о рисках отдаленных последствий СПКЯ:

• развитие сахарного диабета II типа и предиабета;
• развитие сердечно-сосудистых заболеваний;
• повышенный риск развития рака эндометрия;
• осложнения беременности, такие как гестационный сахарный диабет (диабет беременных), гестационная гипертензия и преэклампсия, преждевременные роды;
• развитие неалкогольной жировой болезни печени;
• апноэ сна (состояние, когда человек временно перестает дышать во сне);
• расстройства пищевого поведения, депрессивные и тревожные расстройства.

Так что желание врача будет направлено еще и на то, чтобы минимизировать риск развития указанных состояний. На данном этапе мы сталкиваемся с определенными трудностями, ведь дать рекомендации для врача гораздо проще, чем для женщины их ежедневно выполнять. Часто пациентки достаточно обидно реагируют на слова врача о наличии ожирения, но наша цель не оскорбить, а мотивировать изменения и поддержание здорового образа жизни.

Снижение потребления калорий на 500 ккал/сутки и дозированные физические нагрузки 30 минут/сутки в течение шести месяцев улучшают показатели липидного профиля, АД, снижают уровень глюкозы и андрогенов, поэтому снижение веса является приоритетной задачей для пациентов с СПКЯ. У большинства женщин значительное снижение массы тела способствует обновлению овуляции и повышает шансы на самостоятельную беременность.

Что мы дополнительно оцениваем, если у пациентки есть СПКЯ?

• Рассчитываем индекс массы тела (ИМТ) на основе показателей роста и веса, оцениваем соотношение окружности талии/окружности бедер. Предоставляем рекомендации по контролю веса.
• Оцениваем риски сердечно-сосудистых заболеваний, учитывая дополнительные факторы риска (курение, ожирение, дислипидемию, гипертонию, отсутствие физических нагрузок, нарушение толерантности к глюкозе).
• Независимо от возраста женщинам, имеющим избыточный вес или ожирение, рекомендуем обследование липидного профиля («плохой» и «хороший» холестерин).
• Проводим измерение АД. Рекомендуем контроль АД один раз в год, а при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний чаще. У женщин с артериальной гипертензией должен быть регулярный контроль АД.
• Рекомендуем обследование гликемического статуса (глюкоза натощак или глюкозотолерантный тест). Глюкозотолерантный тест проводим в группе высокого риска (ИМТ > 25 кг/м², наличие сахарного диабета беременных в анамнезе, наличие отягощенного семейного анамнеза по диабету II типа, гипертонические расстройства).

Чем старше возраст пациентки, чем больше вес и показатели артериального давления, тем лучше следует соблюдать рекомендации. Если вес в норме, инсулинорезистентности нет, то не теряем бдительность, а делаем все для того, чтобы оставаться в форме.

К сожалению, «волшебных» таблеток нет. Препараты, которые мы используем, имеют свою эффективность, но они не сделают всю работу за женщину. Например, прием метформина снижает риск развития сахарного диабета на 16%, в то время как модификация образа жизни – на 32%.

Определение тактики наблюдения и управления рисками у женщин с СПКЯ требует командной работы, к консультациям привлекаются эндокринолог, кардиолог, нутрициолог, при необходимости психотерапевт, работающий с расстройствами пищевого поведения и другие.

Прекрасно, когда компетентный тренер индивидуально с женщиной разрабатывает план физических нагрузок. Иногда наблюдаю, как девушки с выраженным лишним весом самостоятельно начинают бегать на стадионе или на природе. Девушки, вы потеряете определенный процент веса, но с вашими суставами произойдет беда. Меняем свой рацион питания, добавляем больше пеших прогулок (можно в ускоренном темпе), подключаем спортзал с тренером и только после сброшенных килограммов добавляем бег.

Что касается питания, то нет какой-либо конкретной диеты, которую можно было бы соблюдать. Важными элементами является уменьшение потребления калорий и систематичность. Следует спланировать свой рацион таким образом, чтобы он стал вашим стилем питания по жизни, а не диетой на пару месяцев, после которой потерянные килограммы возвращаются.

Введите в своей семье правило «здоровой тарелки»:

• 5+ порций фруктов и овощей в течение дня;
• сложные углеводы, зерновые (крупы, цельнозерновой хлеб, картофель, паста и др.) 3-4 порции;
• продукты, богатые белком (мясо, рыба, морепродукты, яйца, бобовые) 2-3 порции в день;
• молочные продукты и альтернативы (молоко, творог, кефир, йогурт, соевое молоко и др.) 2 -3 порции;
• растительные масла, сливочное масло, орехи, небольшое количество в течение дня.

Заботьтесь о своем здоровье и любите свое тело!

Фото: freepik.com

Подписывайтесь на наш Instagram и не пропускайте самые полезные материалы от Beauty HUB!