Морщины должны быть
только следами былых
улыбок.
Марк Твен, 1897
Ботулинотерапия — одна из наиболее часто применяемых процедур врачом-дерматокосметологом при работе с периоральной областью, что обусловлено ее клинической эффективностью. Однако именно в этой области инъекции ботулинического нейротоксина дают различные осложнения, связанные с дисбалансом в работе мышц.
Более 30 лет прошло с момента появления в арсенале клинической медицины препаратов ботулинического нейротоксина. В 1987 г. Jean и Alastair Carruthers отметили, что у больных, которым вводили ботулотоксин по поводу блефароспазма, сглаживались морщины в межбровной области. В 1992 г. они опубликовали первую работу о применении ботулинического нейротоксина типа А для коррекции поперечных морщин в межбровной области. Так началась эра минимально-инвазивной косметической хирургии. Как выразился английский профессор Д. Лоу, токсин ботулизма открыл новую эру нехирургического управления мышцами лица.
Безусловно, в своей практической деятельности следует применять эффективные и максимально безопасные методы эстетической коррекции. Что касается работы с периоральной областью, то арсенал методик на сегодняшний день разнообразен. К наиболее действенным, с нашей точки зрения, можно отнести следующие:
- инъекционные процедуры,
- аппаратные методики,
- срединные и глубокие химические пилинги, дермабразию фрезой.
При этом ни один из указанных методов при изолированном применении не достигает желаемого терапевтического эффекта. Стоит также помнить о той существенной роли, которую по праву занимает в коррекции данной области пластическая хирургия и стоматология.
Эстетическая коррекция периоральной области не входит в число официально утвержденных показаний у лидеров данного рынка – ни для Dysport, ни для Botox. Другими словами, ботулинотерапия в данной области – это техника off label use (т.е. применение оригинального препарата по показаниям, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции (например, возрастной группы) или по иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции). Главной, а зачастую единственной причиной наступления таковых осложнений является недостаточная квалификация практикующего врача. В первую очередь – в области знания топографической анатомии и техник проведения ботулинотерапии.
Двадцать лет эстетической ботулинотерапии – большой срок, за который подходы к тактике инъекций ботулинического нейротоксина типа А существенно модифицировались. Данные изменения коснулись не только и не столько знаний топографической анатомии (анатомия, по сути, неизменна), сколько понимания роли этих знаний практикующим врачом и, как следствие, методологии подачи материала. И второе: за последние годы произошли существенные изменения в отношении техник инъекций ботулинического нейротоксина (дозировки, степень разведения препарата, точки и глубина его введения). Все это позволило значительно повысить не только безопасноть ботулинотерапии при работе с нижней третью лица, но и ее результативность в этой анатомической области.
Техники выполнения инъекций ботулинического нейротоксина
Ниже приведены современные рекомендации экспертов по эстетической коррекции наиболее часто встречающихся показаний для ботулинотерапии периоральной области, в т.ч. данные «Консенсуса международного экспертного совета».
Радиальные морщины вокруг рта («кисетные» морщины)
Радиальные морщины вокруг губ очень старят лицо. Инъекции препаратов ботулинического токсина позволяют провести достаточно эффективную коррекцию этих морщин. Однако оптимальные результаты достигаются при комбинировании ботулотоксина с введением филлеров по границе красной каймы и в области колонн фильтрума, восстановлением объема губ и/или коррекций прикуса (при необходимости).
Наиболее важная роль в вопросе коррекции статических морщин, глубоких заломов кожи в данной области принадлежит методам улучшения непосредственно состояния кожи в периоральной области (биоревитализация, химические пилинги, дермабразия, лазерные шлифовки, фракционное лазерное ремоделировнаие).
При выполнении инъекций БТА в периоральной области следует помнить, что мышцы, расположенные вокруг губ, участвуют в реализации важных физиологических функций. Поэтому коррекцию данной зоны нужно проводить очень аккуратно.
Вопросы безопасности: в случае введения слишком большой дозы БТА может возникнуть функциональное ослабление губ, что приведет к нарушению функции речи, приема пищи и жидкости. Поскольку полное удаление морщин не является целью процедуры, БТА необходимо вводить неглубоко и в минимальной дозе. Для обеспечения безопасности инъекции следует начинать с использования небольших доз, постепенно увеличивая до достижения желаемого результата. Латеральные точки располагают как можно дальше от уголков рта во избежание возможной асимметрии, опущения уголков рта и слюнотечения. Пациентам, чья профессиональная деятельность связана с активной работой круговой мышцы рта, данную процедуру проводить не рекомендуется. Коррекция морщин нижней губы с помощью инъекций БТА является достаточно рискованной, поэтому при отсутствии необходимости от нее следует отказаться.
Морщины «марионетки» или «складки горечи»
Опущенные углы рта делают лицо грустным или недовольным. В этом случае рекомендуется назначать комплексную терапию с использованием БТА и филлеров, которые восполняют депрессию тканей в области комиссур губ и позволяют разгладить морщины «марионетки», идущие от углов рта к подбородку.
Вопросы безопасности: Если использовать слишком большую дозу БТА и/или проводить инъекции близко к углам рта, действие токсина может распространиться на мышцы-леваторы. В результате возможны такие неблагоприятные явления, как слюнотечение, нарушение речи или асимметрия рта. Поэтому начинать терапию необходимо с неглубокого введения небольших доз препарата, располагая точки инъекций на достаточном расстоянии от уголков рта.
Десневая улыбка
В литературе улыбка, обнажающая десну, определяется, как избыточная (более чем на 2 мм) визуализация десны при улыбке. Это довольно распространенная проблема.
Некоторые эксперты считают, что десневая улыбка обусловлена совместной работой нескольких лицевых мышц: мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, с мышцей, поднимающей верхнюю губу и малой скуловой мышцей. Другие авторы считают, что в процессе формирования гингивальной улыбки вовлечены круговая мышца рта и мышца, опускающая перегородку носа. И наконец, некоторые специалисты привязывают десневую улыбку к деятельности мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, подчеркивая при этом, что данная мышца является единственной, на которую следует воздействовать.
Помимо ботулинотерапии существуют альтернативные методы коррекции, обеспечивающие перманентный результат, но они являются более инвазивными. Так, например, миотомия мышцы, поднимающей верхнюю губу, преследует репозицию верхней губы, френэктомия – удаление уздечки верхней губы. Субпериостальное рассечение слизистой оболочки десны в области верхней челюсти в сочетании с ортогнатической хирургией и подкожное рассечение также относятся к хирургическим методам коррекции десневой улыбки.
Что касается нехирургических методов коррекции данного типа неэстетичной улыбки, введение ботулинического токсина в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, которая считается ее главным виновником, доказало свою эффективность. При условии строгого соблюдения техники инъекций результаты этого простого метода превосходны, а риск осложнений невелик.
Вопросы безопасности: точки инъекций в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, не должны располагаться слишком низко. Иначе существует риск появления асимметричной улыбки в результате диффузии ботулинического токсина в круговую мышцу рта. Диффузия дает положительный эффект, когда мышца находится в покое, но также приводит к ассиметричной улыбке.
Бугристый подбородок (эффект «апельсиновой корки»)
Ямочки на подбородке образуются в результате сокращения подбородочной мышцы. Инъекции Dysport позволяют сделать подбородок более гладким. Однако оптимальные результаты достигаются при проведении комбинированной терапии, включающей инъекционную пластику.
Вопросы безопасности: введение дозы, превышающей рекомендованную, или проведение инъекции слишком близко к нижней губе могут привести к нарушению функции мышцы, опускающей нижнюю губу, и круговой мышцы рта, что станет причиной слюнотечения, нарушения артикуляции, асимметрии рта и птоза нижней губы. Чтобы избежать нежелательных явлений, следует придерживаться рекомендованных доз и точек введения.
Автор: Евгений Шагов, кандидат медицинских наук, главный врач Shagov Aesthetic Medicine, научный руководитель Aesthetic Consilium Group, медицинский директор Avantique Synergy, научный руководитель e3-summit (Киев), Тбилисского международного научно-образовательного форума «Колхида 2015», член международных ассоциаций ESLD, AAAAM, международный тренер по ботулинотерапии компании Ipsen Pharma.
*Редакция не рекомендует повторять процедуры без участия профессионала и не несет ответственности за результат.
